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Interessentenfragebogen zur SMART-Studie

 

                                 

 

Sehr geehrte/r Interessierte der Studie

in dieser Studie möchten wir die möglichen positiven gesundheitlichen Effekte von Mineralwasser im Hinblick auf die Symptomverbesserung bei chronischer Verstopfung untersuchen.

 

Ausführliche Informationen zur Studie und die Probandeninformation finden Sie auf unserer Homepage unter dem Reiter SMART-Studie. Bitte beachten Sie, dass inzwischen die Einschlusskriterien erweitert wurden. Personen mit Reizdarmsyndrom (vorwiegend Verstopfung) sind auch teilnahmeberechtigt. Die Informationen auf der Homepage werden zeitnah angepasst. Aufgrund von Urlaubs- und Krankheitszeiten verzögert sich dies um wenige Tage.

 

Die Studie erfolgt auf Basis von Online-Fragebögen. Es ist keine Anwesenheit Ihrerseits in den Räumen der Universität Hannover nötig. Alle Studienteilnehmer/innen erhalten die notwendigen Studienunterlagen per Post. Auch das bereitgestellte Mineralwasser wird zu den Studienteilnehmern/innen nach Hause geliefert.

 

Um zu beurteilen, ob Sie an unserer Studie teilnehmen können, benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Hierbei handelt es sich um Angaben zu Ihrer Person, Ihrer Krankheitsvorgeschichte und Ihrem Lebensstil. Zudem benötigen wir Angaben zu gastrointestinalen Symptomen, welche mit funktioneller Verstopfung und dem Reizdarmsyndrom verbunden sind.

 

Für den ersten Teil des Fragebogens (Screening-Fragebogen) benötigen Sie circa 20 Minuten, um Ihre Daten einzugeben. Für den zweiten Teil des Fragebogens (Rom IV Diagnose) benötigen Sie ca. 10 Minuten. Sie können den Fragebogen jederzeit unterbrechen und über einen an Ihre E-Mailadresse versendeten Link später weiter bearbeiten. Diese Funktion finden Sie zu jeder Zeit oben rechts auf dem Bildschirm.

Versuchen Sie bitte alle Fragen so genau wie möglich zu beantworten.

 

Die Auswertung der Fragebögen erfolgt nur zu wissenschaftlichen Zwecken. Persönliche Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

 

 

Bei eventuell auftretenden Fragen können Sie sich gern an uns wenden.

Studienteam SMART-Studie

Telefon: 0511 - 762 5931

Studienhandy: 01522 - 6619197
E-Mail: smart@foh.uni-hannover.de

 

Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Sie nur teilnehmen können, wenn Sie alle Seiten des Fragebogens ausgefüllt haben und der Datenschutzerklärung zugestimmt haben. Wir benötigen zwingend Ihre E-Mail-Adresse, um Sie kontaktieren zu können!

 

 

 

 

 

A Datenschutzerklärung

Mir ist bekannt, dass bei dieser Studie personenbezogene Daten verarbeitet werden sollen. Die Verarbeitung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. a der Datenschutz-Grundverordnung folgende Einwilligungserklärung voraus:

  1. Ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Speicherung personenbezogener Daten und Gesundheitsdaten aufgeklärt worden (siehe Informations- und Aufklärungsschreiben für Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer/Probandeninformation).
  2. Ich stimme freiwillig zu, dass bei Studieneignung meine im Interessentenfragebogen erhobenen Daten, insbesondere Angaben über meine Gesundheit, zu den in der Probandeninformation beschriebenen Zwecken in pseudonymisierter Form ausgewertet und gespeichert werden dürfen. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen der Studie wird mein Name nicht genannt.
  3. Mir ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit formlos in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail) oder mündlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen. Die Rechtmäßigkeit, der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird davon nicht berührt. In diesem Fall kann ich entscheiden, ob die von mir erhobenen Daten gelöscht werden sollen oder weiterhin für die Zwecke der Studie verwendet werden dürfen.

 

Einverständniserklärung zum Ausfüllen des Interessentenbogens und damit verbundene Pflichten

  1. Ich erkläre mein freiwilliges Einverständnis zum Ausfüllen des Interessentenfragebogens.
  2. Ich erkläre mich bereit, im Rahmen des Interessentenfragebogens Fragen zu meinem Ernährungsverhalten, Gesundheitsverhalten sowie damit verbundenen demographischen Faktoren zu beantworten und diese Aufzeichnungen bei Studieneignung für ernährungswissenschaftliche und medizinische Untersuchungen zur Verfügung zu stellen. Mit meiner Unterschrift übertrage ich die Nutzungsrechte dieser Daten an das Institut für Lebensmittelwissenschaft und Humanernährung, solange die Einwilligung nicht widerrufen wird. Das Recht auf Nutzung meiner Daten im Sinne dieser Einwilligung bleibt auch über meinen Tod hinaus bestehen.
  3. Ich bin mir bewusst, dass ich für die Überlassung meiner Daten kein Entgelt erhalte und keinerlei Ansprüche auf Vergütung oder sonstige Beteiligung an finanziellen Vorteilen und Gewinnen habe, die möglicherweise auf der Basis der Forschung mit meinen Daten erlangt werden, auch wenn dies nicht Ziel des Projekts ist.
  4. Ich versichere hiermit, dass ich sämtliche Fragen nach bestem Wissen beantworten werde. Mir ist bewusst, dass bei unvollständigen oder unrichtigen Angaben für mich bei Studienteilnahme ein gesundheitliches Risiko entstehen könnte.
  5. Mir ist bewusst, dass mit Rücksendung des ausgefüllten Interessentenfragebogens und dieser Einwilligungserklärung kein verbindliches Recht auf Teilnahme an der Studie verbunden ist. Die Prüfer werden die einzelnen Studienteilnehmer ausschließlich anhand der für die Studie maßgebenden Ein- und Ausschlusskriterien auswählen. Ein Anspruch auf Teilnahme an der Studie besteht nicht.