Interessentenfragebogen zur SMART-Studie

A Datenschutzerklärung

Mir ist bekannt, dass bei dieser Studie personenbezogene Daten verarbeitet werden sollen. Die Verarbeitung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. a der Datenschutz-Grundverordnung folgende Einwilligungserklärung voraus:

1. Ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Speicherung personenbezogener Daten und Gesundheitsdaten aufgeklärt worden (siehe Informations- und Aufklärungsschreiben für Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer/Probandeninformation).
2. Ich stimme freiwillig zu, dass bei Studieneignung meine im Interessentenfragebogen erhobenen Daten, insbesondere Angaben über meine Gesundheit, zu den in der Probandeninformation beschriebenen Zwecken in pseudonymisierter Form ausgewertet und gespeichert werden dürfen. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen der Studie wird mein Name nicht genannt.
3. Mir ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit formlos in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail) oder mündlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen. Die Rechtmäßigkeit, der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird davon nicht berührt. In diesem Fall kann ich entscheiden, ob die von mir erhobenen Daten gelöscht werden sollen oder weiterhin für die Zwecke der Studie verwendet werden dürfen.

Einverständniserklärung zum Ausfüllen des Interessentenbogens und damit verbundene Pflichten

1. Ich erkläre mein freiwilliges Einverständnis zum Ausfüllen des Interessentenfragebogens.
2. Ich erkläre mich bereit, im Rahmen des Interessentenfragebogens Fragen zu meinem Ernährungsverhalten, Gesundheitsverhalten sowie damit verbundenen demographischen Faktoren zu beantworten und diese Aufzeichnungen bei Studieneignung für ernährungswissenschaftliche und medizinische Untersuchungen zur Verfügung zu stellen. Mit meiner Unterschrift übertrage ich die Nutzungsrechte dieser Daten an das Institut für Lebensmittelwissenschaft und Humanernährung, solange die Einwilligung nicht widerrufen wird. Das Recht auf Nutzung meiner Daten im Sinne dieser Einwilligung bleibt auch über meinen Tod hinaus bestehen.
3. Ich bin mir bewusst, dass ich für die Überlassung meiner Daten kein Entgelt erhalte und keinerlei Ansprüche auf Vergütung oder sonstige Beteiligung an finanziellen Vorteilen und Gewinnen habe, die möglicherweise auf der Basis der Forschung mit meinen Daten erlangt werden, auch wenn dies nicht Ziel des Projekts ist.
4. Ich versichere hiermit, dass ich sämtliche Fragen nach bestem Wissen beantworten werde. Mir ist bewusst, dass bei unvollständigen oder unrichtigen Angaben für mich bei Studienteilnahme ein gesundheitliches Risiko entstehen könnte.
5. Mir ist bewusst, dass mit Rücksendung des ausgefüllten Interessentenfragebogens und dieser Einwilligungserklärung kein verbindliches Recht auf Teilnahme an der Studie verbunden ist. Die Prüfer werden die einzelnen Studienteilnehmer ausschließlich anhand der für die Studie maßgebenden Ein- und Ausschlusskriterien auswählen. Ein Anspruch auf Teilnahme an der Studie besteht nicht.